rus | eng
ГлавнаяГлавнаяГлавнаяИнструкцияГлавнаяДипломыГлавнаяПатентыГлавнаяКупить клейГлавнаяКонтактыГлавнаяКарта сайта
О КЛЕЕ
  • Актуальность применения медицинских клеев
  • История проблемы
  • Недостатки Циан-Акрилатных Клеев
  • Аналоги и альтернативы ЛТК
  • Научная новизна
  • Области применения ЛТК
  • ИСПЫТАНИЯ
  • Токсикологические испытания
  • Клинические испытания в СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер"
  • Клинические испытания в НИИ им. И.И. Джанелидзе
  • Клинические испытания в МНИОИ им. П.А.Герцена
  • ПУБЛИКАЦИИ
  • Лабораторные и доклинические исследования
  • Применение ЛТК в медицинской практике
  • Начало > Применение Латексного Тканевого Клея в неотложной хирургии пилородуоденальных язв

    Применение Латексного Тканевого Клея в неотложной хирургии пилородуоденальных язв

    Опубликовано во Всеросийском журнале для врачей всех специальностей
    «Terra Medica Nova» № 4/2007






    Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.Е. Демко

    Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе,

    Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова







    Проблема хирургического лечения перфоративных и осложненных кровотечением пилородуоденальных язв сохраняет свою актуальность. По данным отдела организации скорой помощи НИИСП имени И.И. Джанелидзе после­операционная летальность в Санкт-Петербурге при прободной язве за последние 5 лет остается довольно высокой и составляет 5-7%, а при язвенной болезни, осложненной кровотечением, достигает 10-11%.

    Большинство хирургов, отдающее предпочтение ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами при перфоративных и кровоточащих пилородуоденальных язвах, тем не менее выделяет значительное число факторов, при наличии которых эта операция противопоказана. К ним относят тяжелые сопутствующие заболевания, предоперационную гипотензию, промежуток от момента перфорации до операции свыше 12 часов, возраст старше 70 лет, разлитой перитонит (Сажин В.П. и др., 1987; Заверный Л.Г. и др., 1988; Магдиев Т.Ш. и др., 1989).


    Одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода у больных после ваготомии с пилоропластикой является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Особый интерес для хирургов представляет механическая непроходимость пилородуоденальной зоны, поскольку функционального гастростаза, как правило, удается избежать с применением ганглиоблокаторов или перидуральной анестезии. Как указывают некоторые исследователи, наиболее частой причиной этого послеоперационного осложнения является развитие острой воспалительной реакции в области пилоропластики или анастомоза, степень которой во многом зависит от вида используемого шва (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Подильчак М.Д. и др., 1990; Аристов Г.В., Иванов С.И., 1993). Эти изменения в зоне пилоропластики нередко приводят к несостоятельности швов и кровотечениям, а в поздние сроки – к образованию лигатурных язв и рубцового стеноза. Оказалось, что большинства этих осложнений можно избежать, заменив двухрядный шов однорядным. Последний, как правило, регенерирует по типу первичного натяжения и не приводит к развитию значительного воспаления в области анастомоза. Однако, несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к применению однорядного шва соустий желудочно-кишечного тракта, все это относится главным образом к плановой хирургии. При неотложных оперативных вмешательствах и, в частности, при перфорации пилородуоденальных язв большинство хирургов не только опасается использовать однорядный кишечный шов, но и нередко отказывается по разным причинам от выполнения радикальных операций. В этих случаях наиболее частым мотивом выступает разлитой перитонит и сопутствующая патология, тяжесть которых нередко преувеличиваются (Штрапов А.А., Курыгин А.А., 1989; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992).


    Весьма актуальным и перспективным представляется применение в ургентной хирургии осложненных пилородуоденальных язв клеевых композиций с целью укрепления однорядного узлового шва зоны пилоропластики. Представителем нового поколения тканевых клеев на основе акрилатных латексов является латексный тканевой клей (ЛТК).


    Цель настоящего исследования заключается в улучшении результатов оперативного лечения перфоративных и осложненных массивным кровотечением пилородуоденальных язв путем изучения и внедрения в клиническую практику однорядного узлового шва, укрепленного ЛТК, при выполнении пилоропластики.


    Материал и методы исследования. С целью достижения физической и биологической герметичности однорядных кишечных швов пилоропластики ЛТК применяли в ходе неотложных оперативных вмешательств у 22 больных (основная группа) с осложненной хронической язвой двенадцатиперстной кишки на фоне разлитого перитонита или массивной кровопотери. Данные о больных основной группы представлены в табл.1. Как видно из таблицы большинство пациентов (16 из 22) основной группы оперировано по поводу язвенного кровотечения с тяжелой кровопотерей и перфоративной язвы с токсическим разлитым перитонитом. Чаще всего при осложненных пилородуоденальных язвах выполнялась стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (в 13 случаях их 22-х).


    ЛТК наносили непосредственно на линию шва и на 2 см проксимальнее и дистальнее зоны пилоропластики шпателем сразу после наложения однорядных швов.



    Таблица 1. Распределение больных основной группы по виду осложнений язвенной болезни и характеру оперативного вмешательства (n-22)



























































    Вид и тяжесть осложнений пилородуоденальных язв


    Вид пилоропластики


    Всего


    по Гейнеке-Микуличу


    по Джадду


    по Финнею


    Продолжающееся язвенное кровотечение, в т.ч.:


    1


    3


    7


    11


    с тяжелой ст. кровопотери


    -


    2


    7


    9


    со средней ст. кровопотери


    1


    1


    -


    2


    Перфорация язвы с разлитым перитонитом, в т.ч.:


    1


    4


    6


    11


    токсическая фаза


    1


    2


    4


    7


    реактивная фаза


    -


    2


    2


    4




    Контрольную группу составили 25 пациентов, которым при дренирующей желудок операции применяли двухрядный кишечный шов типа Альберта-Ламбера. Пациенты обеих групп были сравнимы между собой по характеру основного заболевания, возрасту, тяжести перитонита и кровопотери, сопутствующей патологии.

    Мы оценили результаты стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией при перфоративных и осложненных кровотечением пилородуоденальных язвах с уче­том используемого при этих оперативных вмешательствах шва. Особое внимание уделено осложнениям раннего послеоперационного периода, непосредственно связанными с особенностями тех­ники наложения швов в основной и контрольной группах.



    В раннем периоде после оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью зондирования и рентгенографии полипозиционным методом. С помощью фиброгастродуоденоскопии оценено состояние слизистой оболочки желудка и линии швов пилоропластики с параллельным изучением раневого процесса в слизистой оболочке области соустья путем гистологического исследования биоптатов, забранных из этой зоны. Частоту возникновения и степень выраженнос­ти дуоденогастрального рефлюкса изучали визуально при фиброгастроскопии.




    Результаты исследования. Во многом преимущества того или иного вида кишечного шва определяются характером послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с видом операции. Анализ структуры послеоперационных осложнений показал, что определяющими при обоих видах оперативных вмешательств являются осложнения со стороны дыхательной системы, нагноение операционной раны и желудочно-кишечные кровотечения.



    В послеоперационном периоде в основной группе больных несостоятельности швов пилоропластики не отмечено. В то время как в контрольной группе у одного пациента возникла несостоятельность двухрядного шва пилоропластики по Финнею на фоне разлитого перитонита в токсической фазе. Нами отмечена тенденция к снижению послеоперационных осложнений в основной группе больных (9,1%) по сравнению с контрольной – 20% (Табл. 2). Неблагоприятных исходов лечения среди пациентов обеих групп не было.




    Таблица 2. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп















































    Осложнения


    Группы больных


    Контрольная (n=25)


    Основная
     (n=22)


    Нагноение раны


    2


    1


    Несостоятельность швов


    1


    -


    Желудочно-кишечное кровотечение из линии швов


    1


    -


    Инфаркт миокарда


    -


    1


    Легочные осложнения


    1


    -


    ВСЕГО



    (20%)


    2
    (9,1%)





    Важным показателем, характеризующим операцию при осложненных язвах пилородуоденальной зоны в связи с видом шва, являются сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного же­лудка в раннем послеоперационном периоде. Проведенное исследование показало, что гастростаз встречается почти у каждого третьего больного, что установлено методом зондирования желудка в ранние сроки после операции. Оказалось, что высокая частота этого осложнения после ваготомии, связана, главным образом, с видом шва. При использовании двухрядного шва пилоропластики нарушение эвакуации из желудка отмечалось у 40% больных, в том числе у 33% в легкой степени, 6% – средней и 1% – тяжелой. Наложение однорядного шва пилоропластики осложнилось гастростазом лишь у 14%. При этом обращает на себя внимание отсутствие у таких больных тяжелых форм нарушения эвакуаторной функции желудка, что позволило нам со 2 суток отказаться от постоянного зондирования.




    Применение контрольной динамической ФГДС в раннем послеоперационном периоде во многом позволило расширить понимание патогенеза моторно-эва­куаторных нарушений, процессов заживления зоны пилоропластики, выполненной по той или иной методике. Нами проведена клинико-эндокопическая оценка использованных методик кишечного шва, оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки у больных осложненными пилородуоденальными язвами в раннем послеоперационном периоде.




    Были определены следующие формы течения раневого процесса в области пилоропластики: катаральная, в случае наличия эрозий она называлась эрозивной, инфильтративная, инфильтративно-язвенная и гнойно-некротическая (Таблица 3).




    Таблица 3. Характер воспалительного процесса в зоне пилоропластики в основной и контрольной группах [Абс.(%)]


     







































    Группы больных


    Вид воспалительного процесса


    Катаральный


    Инфильтра- тивный


    Инфильтративно-язвенный


    Гнойно- некротический


    Контрольная
    (n-25)


    2 (8%)


    10 (40%)


    5 (20%)


    8 (32%)


    Основная
    (n-22)


    13 (59%)


    7 (32%)


    2 (9%)




    ВСЕГО
    (n-47)


    15 (32%)


    17 (36%)


    7 (15%)


    8 (17%)









    Как видно из таблицы 3, легкая форма воспаления в контрольной группе встречается реже, а преобладает инфильтративная и гнойно-некротическая. При формировании однорядного шва с обработкой ЛТК преобладают катаральные воспалительные изменения в области пилоропластики, а тяжелые формы не встречались ни у одного обследованного больного.



    Полуколичественный анализ морфологических изменений слизистой оболочки области пилоропластики показал, что у пациентов основной группы регенерация слизистой оболочки наступает к исходу 6–8 суток, в то время как в контрольной – только на 12–14 сутки после операции.




    Рентгенологическое исследование эвакуаторной функции желудка после ваготомии с пилоропластикой показало, что у больных контрольной группы преобладает замедленный тип эвакуации. Так, в 56% случаях полное опорожнение желудка происходило только через 4–5 часов. Ускоренная эвакуация имела место у 18% больных, а у остальных пациентов – была в пределах нормы. В то же время, в основной группе больных эвакуация бариевой взвеси из желудка в 68% случаев происходит в нормальные сроки. Признаки дуоденостаза у этих пациентов выявлены лишь в 18% случаев. Таким образом, данные рентгенологического исследования оперированного желудка больных осложненными пилородуоденальными язвами в ранние сроки после операции показали, что дренирующая желудок операция однорядным швом с обработкой ЛТК является более выгодной в функциональном отношении в отличие от пилоропластики, выполненной двухрядным швом.




    По нашим данным, однорядный узловой шов является методом выбора при выполнении пилоропластики или ушивания прободных пилородуоденальных язв в условиях перитонита.





    Выводы. Клиническое применение однорядного узлового шва, укрепленного ЛТК, показала его высокую надежность в условиях разлитого перитонита в реактивной и токсической фазах, а также при выраженной постгеморрагической анемии.




    Комплексная клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая оценка желудка и двенадцатиперстной кишки показала, что одной из главных причин моторно-эвакуаторных нарушений желудка при дренирующих операциях в условиях перитонита и кровопотери является развитие острой воспалительной реакции в области двухрядного шва, замена которого на однорядный с использованием ЛТК в ургентной хирургии позволила достоверно снизить частоту раннего гастростаза и дуоденогастрального рефлюкса.



    Список литературы.



    1. Демко А.Е. Использование однорядного шва при ушивании и пилоропластике по поводу перфоративных пилородуоденальных язв: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- СПб., 1996.- 19 с.



    2.   Завеpный Л.Г., Мохнюк Ю.H., Малиновский Ю.Ф. и дp. Лечение пpободных пилоpодуоденальных язв // Хиpуpгия. - 1988. - № 5. - С. 43-47.



    3.    Куpыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хиpуpгической гастpоэнтеpологии. - СПб: Гиппокpат, 1992. - 304 с.



    4.    Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А., Вензик В.А. Диагностика и хиpуpгическая тактика пpи пеpфоpативной гастpодуоденальной язве // Вестн. хиpуpгии. - 1989. - Т. 143, № 10. - С. 17-20.



    5.   Панцыpев Ю.М., Гpинбеpг А.А. Ваготомия пpи осложненных дуоденальных язвах. - М.: Медицина, 1979. - 159 с.



    6.   Попов В.А. Основные направления и особенности применения клеевых композиций в неотложной хирургии//Скорая помощь. – 2002. – №2. – С.39-40.



    7.    Попов В.А. Физико-химическое и клинико-анатомическое обоснование применения нового поколения тканевых клеев//Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Матер. Всерос. науч. конф. – СПб: ВМедА, 2001.



    8.    Пышков Е.А. Тканевой клей//Жизнь и безопасность. – СПб, 2002. – № 3. – С. 19-23.



    9.    Сажин В.П., Лукичев О.Д., Жаболенко В.П. и дp. Отдаленные pезультаты опеpативного лечения пеpфоpативной пилоpодуоденальной язвы // Хиpуpгия. - 1987. - № 5. - С. 52 - 56.



    10. Штpапов А.А., Куpыгин А.А. Ваготомия пpи пеpфоpативной язве двенадцатипеpстной кишки, осложненной пеpитонитом // Вестн. хиpуpгии. - 1989. - Т. 144, № 8. - С. 16 - 21.


    Главная | Инструкция | Дипломы | Патенты | Как купить клей | Контакты | Карта сайта
    Copyright ©2006 ООО «Технологии Медицинских Полимеров», г. Санкт-Петербург
    Web-Design и программирование ©2006-2020 GreenDesign